Association Amitié Strasbourg - Japon

 

 

 

Merci d’imprimer cette page et de nous la retourner à l’adresse de l’Association : 3 quai Kléber – « Le Sébastopol » - 67000 STRASBOURG

 

 

 

Adhésion / cotisation 2016

 

 

Date : ............................................

 

 

M., Mme, M. et Mme :

 

Nom : ....................................................................

 

Prénom : ...............................................................

 

Adresse : ..............................................................

................................................................................

................................................................................

 

Téléphone : .........................................................

................................................................................

 

Télécopie : ...........................................................

 

E-mail : .................................................................

 

 

 

adhère(nt) à l'Association Amitié Strasbourg – Japon (*)

 

O    foyer (célibataire ou famille)

O    foyer étudiant (célibataire ou famille)

O    membre bienfaiteur

 

et verse(nt) le montant de la cotisation (*)

 

O    par chèque bancaire à l'ordre de l'Association Amitié Strasbourg – Japon

 

O    espèces

 

 

 

(*)     25,- € par foyer (célibataire ou famille), gratuit pour un foyer étudiant, montant à l'appréciation des membres bienfaiteurs.